«легкие были поражены на 85 процентов»: московский врач рассказал, почему не стал забирать зараженного ковидом отца в столицу из саратова

Почему трудно создать противовирусный препарат

Повышенное давление

Врач-иммунолог Владимир Болибок назвал это самым массовым последствием коронавируса. «Что я вижу у всех пациентов – это тенденция к повышению артериального давления из-за снижения эластичности сосудистых стенок по всему организму», — сообщил он «Ленте.ру».

Он пояснил, что при ковиде воспаляется внутренняя оболочка сосудов, и клетки воспаления вокруг мелких сосудов остаются, даже когда общее инфекционное воспаление в организме уже закончилось. «С течением времени эти клетки вызывают разрастание коллагена – сосуды становятся менее эластичными, чем были до заболевания», — сказал врач.

Владимир Болибок, кадр видео / «Москва 24»

Ухудшение кровотока создает дополнительные риски, добавил доктор Кондрахин. Так, например, почки ошибочно реагируют выбросом специального гормона, что в очередной раз спазмирует сосуды.

На схеме ниже кардиолог Герман Гандельман показывает, при каком давлении и на сколько возрастает риск инсультов и инфарктов и какие значения создают прямую угрозу жизни.

Кадр программы «Жить здорово» / Первый канал

Примерные схемы лечения

В методических рекомендациях Минздрава РФ приводятся такие схемы для лечения Covid-19 в амбулаторных условиях:

Легкое течение:

Схема 1: фавипиравир + интерферон местно + парацетамол (при необходимости, не более 4 г в сутки).

Схема 2: гидроксихлорохин + интерферон местно + парацетамол.

Схема 3: умифеновир + интерферон местно + парацетамол.

Среднетяжелое течение без пневмонии:

Схема 1: фавипиравир + интерферон местно + парацетамол + ривароксабан (Ксарелто) или апиксабан (Эликвис). Антикоагулянты назначаются на 30 дней.

Схема 2: гидроксихлорохин + интерферон местно + парацетамол + ривароксабан (Ксарелто) или апиксабан (Эликвис).

Среднетяжелое течение с пневмонией:

Схема 1: фавипиравир + ривароксабан (Ксарелто) или апиксабан (Эликвис) + дексаметазон или преднизолон или метилпреднизолон (гормон назначается на 5-10 дней) + интерферон местно + парацетамол.

Схема 2: гидроксихлорохин + ривароксабан (Ксарелто) или апиксабан (Эликвис) + дексаметазон или преднизолон или метилпреднизолон + интерферон местно + парацетамол.

Гидроксихлорохин бесполезен?

Я встречал случаи применения гидроксихлорохина с пониманием того, что ранняя терапия якобы может что-то изменить. И когда я спрашивал, как же так, ведь есть столько исследований, десятки и даже сотни тысяч пациентов, прошедших клинические исследования, которые с очень хорошим дизайном, и ни одно не показало намека на пользу, почему это назначают? Давайте приведу пример: допустим, я без маски контактировал с человеком, у которого коронавирус. Потом я начал пить лекарство для того, чтобы предотвратить заболевание. Так вот, канадцы сделали очень большое исследование, где сравнили «Плаквенил» с плацебо, и выяснили, что разницы в случаях с коронавирусом не было. То есть — смысла в таком назначении нет. Хотя побочные эффекты вполне реальны, у 5-10% пациентов будет удлинение интервала QT сердца. И это может приводить к фатальным аритмиям.

Мотив для вакцинации

Почему, несмотря на возможное развитие побочных эффектов, люди соглашаются делать прививку от коронавируса? Во-первых, количество заболевших и умерших от опасной инфекции постоянно растет. Как заметил один из опрошенных, в первую волну далеко не у каждого был знакомый, заразившийся коронавирусом. Этой же осенью такой знакомый есть у всех. Не желая становиться частью скверной статистики, люди согласны полежать день-второй с температурой и болью в мышцах, чем потом иметь осложнения в виде пневмонии и поражения легких, которые могут привести к летальному исходу.

Во-вторых, у многих есть пожилые родители, бабушки и дедушки, которые относятся к группе риска. О их безопасности нужно заботиться прежде всего. Многие ставят прививку, надеясь не заболеть и не заразить своих близких людей.

В-третьих, большинство положительно относится к прививкам. Часто те, кто против вакцинации, просто не располагают нужными медицинскими знаниями. Например, если в обществе будет создана иммунная прослойка, то коронавирус перестанет быть таким страшным, и пандемия закончится. Подобных примеров, когда вакцина спасала человечество от опасного заболевания, за последнее столетие несколько. Однако люди, которые против прививок, не хотят этого признавать и менять свое мнение.

Сколько больницы заплатили за новые препараты

«Высокая цена препарата от коронавируса “Арепливир” обусловлена его эффективностью, — сказал в эфире Первого канала председатель совета директоров фармкомпании-разработчика «Промомед» Петр Белый. — Он стоит столько, сколько он стоит. Я вам могу сказать точно, что “Арепливир” — это самый дешевый в мире препарат, который спасает жизни». 

«Арепливир» — лекарство от коронавируса за 12 тысяч рублей. Безопасен ли он?

Когда в сентябре лекарства появились в аптеке, производитель «Арепливира», главный исполнительный директор компании «Промомед» Андрей Младенцев заявил: «Применение данного препарата позволяет пациенту не попасть в больницу. Один день пребывания в больнице обходится в зависимости от региона от 25 тысяч рублей и выше. Фактически одна пачка таблеток за 12 320 рублей стоит как полдня пребывания в стационаре. Это выгодно, но с другой стороны, — кому выгодно? Если человек не был в стационаре, то экономит государство. В настоящее время пациент вынужден покупать лекарство за собственный счет. Как только государство включит “Арепливир” в список жизненно необходимых, то затраты на препарат можно будет компенсировать из системы ОМС». 

И 12 октября государство послушалось совета Младенцева и препараты в список включило. За этим последовало решение ФАС по предельной отпускной цене. И это 5 500 рублей за упаковку без учета надбавок дистрибьюторов. Стоимость таблетки должна быть около 100 рублей, а упаковка в рознице стоить не больше 6 875 рублей.

Цену просто так в два раза не снижают. 

Сергей Шуляк

— ФАС устанавливает цену после попадания препарата в список ЖНВЛ, — объясняет Сергей Шуляк, генеральный директор аналитического агентства DSM Group. — Российские производители должны подать огромный комплект документов по поводу себестоимости производства препарата для того, чтобы регистрировать цену. На основании этих документов ФАС и сделал выводы о завышенной цене на препарат.

В стоимости этого препарата, которую назначил производитель, маркетинговой составляющей никто не отменял. Потому что люди напуганы, и любое сообщение о появившемся новом препарате, который может спасти от ковида, вызывает неподдельный интерес у покупателя. Потому что риторика последних дней по ковиду — это смерти, смерти, смерти. Люди это впитывают, они боятся и действительно готовы заплатить последние деньги для того, чтобы купить препарат, о котором говорят, что он способен спасти их жизнь.

Идеальная модель

Петр, 37 лет

«Первый укол сделал в конце сентября, второй, как и положено, ровно через 3 недели. Лично я не ощутил на себе никаких побочных эффектов, о которых много всего пишут в интернете. Я готовился к возможному повышению температуры или к тому, что буду сонный и вялый. Но я не почувствовал ровным счетом ничего. Стоит сказать, что после прививки вскоре я сдал анализ на антитела, результаты меня порадовали. Титр более, чем высокий. Значит, вакцина работает».

Мама каждый год создает для дочки зимнюю сказку в одной из комнат дома (фото)

Не простила новую семью. Почему Борис Галкин не общается с дочкой Машей

3 отрезвляющие причины, по которым ваша мотивация находится ниже плинтуса

Что не так с антикоагулянтами?

Очень беспокоит рутинное назначение антикоагулянтов всем пациентам с диагностированной коронавирусной инфекцией. Уже ведь все слышали про препараты вроде «Ксарелто», «Прадакса». Это препараты, которые влияют на разные этапы свертывания крови. Они, грубо говоря, разжижают кровь. Нужно понимать, что в теме тромбообразования и жидкости крови есть очень нежный баланс. Если, грубо говоря, у нас будет кровь образовывать тромбы, это очень плохо, а если кровь будет очень жидкой, то появляется высокий риск кровотечения. И назначение этих препаратов значительно повышает риск кровотечений, переводит баланс в сторону того, что у людей будет больше кровотечений.

При этом риск тромбообразования на догоспитальном режиме минимальный. Если у человека нет признаков дыхательной недостаточности, если нет отеков рук и ног, каких-то других признаков тромбоза вен, то это сродни преступлению . Одно из самых страшных и шокирующих зрелищ — это когда у человека начинается кровотечение, например, рвота кровью. Это страшно, это жизнеугрожающее состояние. Да, есть группа пациентов, которым это нужно. Да, это нужно четко обсуждать. Но большинство людей будут иметь высокий риск кровотечений.

Искажение или потеря обоняния и вкуса

Потеря обоняния и вкуса – это симптомы, связанные с воздействием коронавируса на мозг, и они развиваются независимо от возраста и общего состояния пациента, предупредил доктор Кондрахин.

Конкретно восприятие запахов и вкусов искажается из-за токсического воздействия вируса на нервное волокно. Повреждается миелиновая оболочка вокруг него, что нарушает передачу нервного импульса, объясняет врач.

Миелиновая оболочка в структуре нервной клетки. Neuron.svg / Wikimedia

Переболевшие делятся в группах поддержки в соцсетях, что из-за этих искажений качество жизни резко упало: невозможно нормально есть, все стало «вонять» чем-нибудь невыносимым, возникает даже страх перед запахами. У многих это продолжается еще с весенней волны.

Медики говорят, что не нужно возвращать запахи насильно в первые 2-3 недели болезни

А потом постепенно и осторожно можно пробовать разные методики восстановления. Главное набраться терпения и не терять веры в то, что рано или поздно все получится

Вопрос 12

Как вы считаете, может ли помочь Вобэнзим при коронавирусной инфекции?

Судя по описанию, Вобэнзим действует практически на все патогенетические механизмы Ковид-19:

Восстанавливает баланс между воспалительными и противовоспалительными цитокинами, то есть ограничивает аутоиммунный процесс. (Можно предположить, что за счет этого предупреждает цитокиновый шторм).
Нормализует проницаемость стенок сосудов (значит, уменьшает пропотевание жидкой части крови в легкие).
Снижает агрегацию, т.е. склеивание тромбоцитов. По-простому, разжижает кровь и предупреждает образование тромбов.
Улучшает микроциркуляцию и снабжение тканей кислородом

А при коронавирусной инфекции оно сильно страдает.
Регулирует механизм выработки интерферонов (важно, что не стимулирует, а восстанавливает его, если он нарушен).
Способствует рассасыванию участков фиброза (разрастания соединительной ткани), что бывает после сильного воспаления.
Снижает выраженность побочных эффектов от применения других препаратов.

Поэтому теоретически – да, может помочь, только я думаю, принимать его нужно по 5-7, а то и по 10 таблеток 3 раза в день не менее, чем за 30 минут до еды.

А как практически он будет работать при Ковид-19, мы не знаем. Такой информации нет.

14% привитых отметили побочные эффекты

Количество граждан, прошедших вакцинацию от коронавируса, увеличивается с каждым днем. Правда, далеко не все готовы делиться вслух своими впечатлениями от проделанной процедуры. Однако, согласно данным статистики, лишь немногие заметили какие-либо нежелательные реакции после прививки. Около 14% всех вакцинированных отметили у себя такие симптомы, как:

Такую систему хранения ещё придумать нужно: ступени складываются, а за ними шкаф

В белом карлике ученые обнаружили литий — самый загадочный элемент Вселенной

Полное солнечное затмение можно было увидеть из Патагонии: видео

• ломота в мышцах и суставах,
• боль в руке, в которую была сделана инъекция,
• небольшая слабость,
• сонливость,
• повышение температуры тела до 37,5°C.

По словам пациентов, боль наблюдается в той руке, куда был поставлен укол, и усиливается при движении конечности и поднятии ее вверх. В первые сутки после вакцинации люди замечают за собой апатию, вялость, сонливость. Температура, как правило, не поднимается выше субфебрильных значений. Чаще всего побочные эффекты отмечаются после второй инъекции и проходят в первые двое суток после посещения процедурного кабинета.

Лечитесь амбулаторно? Пейте жаропонижающее

— Вернемся к ковиду. ВОЗ подтвердила, что есть один действенный препарат, это дексаметазон. Можете немного рассказать о нем — он действительно помогает, в каких случаях? 

— У пациентов с тяжелым течением наблюдается картина гиперреактивности иммунной системы, избыточного воспаления. Именно оно пациентов и губит. 

Как мы боремся с избыточным воспалением? Используем стероидные гормоны, которые подавляют воспалительную реакцию. Будь это гидрокортизоновый крем от аллергического воспаления на коже или гормоны при астме. И дексаметазон, как стероидный гормон, стали пробовать, наряду с другими стероидами, преднизолоном, например, для того, чтобы подавить избыточное воспаление. 

Чем лечат ковид? Рассказывает Ирина Якутенко

К счастью, многие страны и клиники стали его применять в рамках исследований. Они были рандомизированные — случайным образом пациенты попадали в группу дексаметазона и в группу стандартного лечения. Требования качества этих исследований были выполнены. И по результатам таких исследований, это подтверждено в разных странах — и в Соединенных Штатах, и в Великобритании — стало понятно, что дексаметазон снижает смертность и продолжительность пребывания на ИВЛ. 

Именно поэтому дексаметазон вошел в рекомендации и Национальных институтов здоровья США, и рекомендации ВОЗ, и в британские рекомендации. И в российские тоже вошел. Но очень четко надо понимать, что дексаметазон показан именно при тяжелом течении у пациентов, которые находятся в стационаре и у которых есть потребность в кислороде. К сожалению, у нас некоторые амбулаторно назначают его налево и направо.

— С этим препаратом получается парадокс. Он действенный, но дешевый. 30 рублей стоит.

— Потому что он давным-давно на рынке, на него закончились патенты и, конечно, его можно дешево производить. 

— 8 месяцев человечество борется с коронавирусом, и, получается, фармакологически у нас есть только один препарат? Или есть еще симптоматические препараты? Как мир научился лечить COVID-19?

— Повсеместно в мире, если брать среднюю рекомендацию, то это действительно только дексаметазон. Потому что ремдесивир еще далеко не везде доступен. 

В Штатах на сегодня четкая рекомендация: амбулаторно ничего, госпитализированным при определенных условиях — дексаметазон и ремдесивир. Все очень просто. 

Все остальные лекарства — при особых условиях, при особой оценке нужно подбирать. Из симптоматической терапии, которая амбулаторно как раз и должна назначаться — это жаропонижающие, противокашлевые, все.

— То есть не так далеко мы продвинулись?

— Нет. Но это и не ожидалось. Например, грипп и ОРВИ. Экономический ущерб от них гигантский каждый год — какие-то безумные сотни миллиардов. Это более чем важная проблема, с которой пытаются что-то сделать, но по сию пору эффективных противовирусных препаратов с реальной эффективностью, — ну нет их! 

То есть нельзя сказать, что сейчас все ленятся и не хотят ничего делать. Не удалось разработать, потому что противовирусные препараты разрабатывать очень трудно. И историй успеха противовирусных препаратов — очень мало. Такие, как с гепатитом С, например. Но таких примеров очень мало, а вирусов много.

— Получается, нас спасут только вакцины?

— Если рассуждать фармакологически, понимая, как идет разработка, что вообще есть на рынке, какая история противовирусных препаратов существует — радикально, наверное, только вакцина. 

Скажем так, я не могу себе представить ситуации, что у нас весной 2021 года появится упаковка «коронофицина» и он так же хорошо будет работать, как антибиотики при пневмонии.

Такое вряд ли случится.

— Ну, и совет российскому человеку, который заболел: что принимать, чем лечиться?

— Если у человека выраженная одышка, если он перестал держать сатурацию или давление, конечно, он должен быть не дома, а в стационаре. 

Я очень критикую такой малоосмысленный способ лечения, когда ковровыми бомбардировками всем назначают серьезные препараты. Но при этом надо сказать, что никто из врачей не хочет пациента погубить. 

И в стационаре медики, конечно, борются за жизнь пациента и стараются сделать все, что могут. По крайней мере, там есть мониторирование, то есть наблюдение адекватное, есть кислород. Есть рентген, в худшем случае, ИВЛ. Там есть тот же самый дексаметазон.

— А если дома остаешься и легкое течение, то просто жаропонижающее пить?

— Жаропонижающее, и спокойно отдыхать. При этом не только лежать, но и ходить, чтобы не было застоя, чтобы не было склонности к тромбозам. Ходить по квартире, обильное питье, как при любом ОРВИ. 

Не недооценивайте свой иммунитет: он ежедневно спасает вас от разных инфекций, и с очень высокой вероятностью спасет и от коронавируса.

Чем лечиться дома при легком течении?

Точно можно сказать, что нехватка витамина Д точно связана с риском развития тяжелого течения заболевания. Учитывая, насколько это распространено в популяции, и насколько минимальны побочные эффекты, я часто наблюдаю его применение даже в больших дозировках людьми не на амбулаторном лечении.

Второй момент, который в последние два-три месяца стал обсуждаем, это применение цинка. Цинк давно известен как препарат, который снижает риск сезонных ОРВИ. Были многочисленные исследования на эту тему. Но конкретно по коронавирусу рандомизированных перспективных исследований нет. Есть данные многочисленных регистров пациентов, у которых было более низкое содержание цинка в крови. У них было более тяжелое течение заболевания. Да, есть много вопросов, да это можно объяснить другими факторами. Но в силу того, что это безопасное средство, что  большое количество пациентов опять же имеют его недостаточность в популяции, то можно предположить, что это достаточно эффективная терапия.

Еще есть данные о роли аспирина. В самом начале пандемии вы наверняка слышали, что ни в коем случае нельзя пить аспирин. Он разжижает кровь, но довольно слабо, особенно на коротких промежутках, в пределах недели-двух, это риск незначительный в масштабах популяции. Разные его дозировки имеют разные эффект. Более высокие дозировки, от 300 мг, это более выраженный противовоспалительный эффект.

Изначальные сомнения в применении аспирина были связаны с тем, что он вроде бы как-то влияет на экспрессию ACE2 рецепторов, через которые вирус проникает в клетки. Но сейчас уже есть как минимум четыре клинических регистра: один среди пациентов, госпитализированных в интенсивную терапию, два среди просто госпитализированных пациентов и один среди амбулаторных пациентов. И тут смотрели на прогноз пациентов, принимающих аспирин и не принимающих. И все они сходятся в одном, что применение аспирина было связано с более низким риском прогрессирования заболевания. В том числе — среди пациентов, госпитализированных в интенсивную терапию применение было связано с более низкой смертностью в самых тяжелых формах течения коронавируса.

Вопрос 3

С какой целью при Ковид-19 назначается цинк?

Дело в том, что размножение вируса происходит с участием фермента РНК-полимеразы.

В ряде исследований (в пробирке) цинк показал способность блокировать этот фермент. Правда, исследования проводились на старом штамме коронавируса, который путешествовал по миру в 2003 году.

И, тем не менее, врачи считают, что цинк повышает противовирусный иммунитет – и за счет усиления выработки интерферона, и за счет того, что он подавляет рецепторы, с которыми связывается коронавирус.

В некоторых клиниках его назначали в связке с гидроксихлорохином (Плаквенилом), который, по предварительным данным, препятствует проникновению вируса в клетку. Предполагают, что гидроксихлорохин переносит цинк через клеточную мембрану, а уже там цинк не дает вирусу плодить свои копии.

Помимо этого, он оказывает противовоспалительное действие. Он регулирует интенсивность иммунного ответа на проникновение вируса, чтобы реакция иммунной системы не была избыточной.

Получается, что цинк оказывает прямое противовирусное действие и следит за тем, чтобы иммунная система работала правильно и уничтожала только врагов.

Но все это тоже пока на стадии изучения.

Вопрос 13

Почему при коронавирусной пневмонии врачи, как правило, назначают 2-3 антибиотика?

Потому что в мозгах большинства врачей за годы работы сформировалась прочная связка: пневмония => антибиотик.

Даже если все началось с обычной вирусной инфекции, она может осложниться присоединением бактериальной флоры и развитием бактериальной пневмонии.

Поэтому назначение антибиотиков в начале пандемии было объяснимо.

Однако, врачи столкнулись с тем, что при коронавирусной инфекции стандартные антибиотики не работали. Приходилось увеличивать продолжительность курса. Но и в этом случае эффекта не было. Меняли антибиотик. Никакого результата. Опять меняли антибактериальный препарат. И снова эффект был намного скромнее ожидаемого.

Все это напоминает мне такую картину:

Вы хотите вбить гвоздь в бетонную стену. Берете молоток и дубасите им по гвоздю. Он не идет.

Вы тогда берете молоток помощнее и лупите им по гвоздю. Все равно не идет!

Вы идете к соседу и спрашиваете у него самый большой молоток. Уж сейчас-то гвоздь наверняка поддастся! Но не тут-то было.

Очевидно, надо менять не размер молотка, а инструмент.

Я думаю, вы догадались, что первый «молоток» — это азитромицин или какой-нибудь амоксициллин. Второй — цефотаксим или что-то вроде этого. Третий — левофлоксацин.

А иногда врачи «колотят по гвоздю» сразу двумя «молотками».

Похоже, они совсем забыли, что бактериальная пневмония чаще всего вызывается пневмококком или гемофильной палочкой. На них прекрасно действуют пенициллины, макролиды, цефалоспорины, фторхинолоны, причем, в стандартных дозировках.

Почему же при ковидной пневмонии пенициллин не действует? Почему макролид тоже оказался неэффективным? Почему и цефалоспорин – что мертвому припарки? И ладно бы у одного-двух пациентов — можно было бы списать на резистентность. Но когда у всех поголовно???

Врачи никак не хотят признать, что надо менять «инструмент», поскольку ковидная пневмония – ВИРУСНАЯ. За 10 месяцев пандемии стало ясно, что бактериальные осложнения бывают только у 10% пациентов, преимущественно, у тех, кто попадает на искусственную вентиляцию легких.

А коронавирусную пневмонию лечат так:

1. противовирусное средство — чтобы остановить размножение вируса. В частности, назначают фавипиравир, хотя его эффективность не доказана.
2. антикоагулянт — чтобы уменьшить образование тромбов в сосудах, т.к. коронавирусная инфекция — это не только и не столько заболевание легких, сколько сосудистая патология.
3. гормон или другой иммуносупрессор, чтобы снизить активность иммунной системы и уменьшить воспаление.
4. симптоматические средства + прон-позиция: лежать на животе хотя бы по часу 3-4 раза в день, чтобы равномерно распределить жидкость в легких и предупредить прогрессирование пневмонии.

Но даже если из этой схемы выбросить противовирусное средство, она все равно будет работать, поскольку рано или поздно иммунная система с вирусом справится, а главные задачи лечения — предупреждать тромбозы, снимать воспаление и гиперактивность иммунной системы.