Covid-19 поражает сердце: тяжелые последствия регистрируются в сложных случаях заболевания

Вирусный миокардит: лечение болезни

Несмотря на то что причину инфекционного миокардита можно выявить, этиологическая терапия применяется редко. Это объясняется тем, что возбудитель проник в клетки и поражение сердца уже произошло. Поэтому лечение вирусного миокардита направлено на патогенез болезни. Для улучшения состояния пациента и прекращения развития патологии назначают нестероидные противовоспалительные препараты. Среди них — медикаменты «Индометацин», «Диклофенак». Они не только устраняют воспаление, но и являются обезболивающими средствами. При прогрессировании болезни применяются небольшие дозы гормонов. К ним относится препарат «Преднизолон».

Лечение хронического вирусного миокардита направлено на борьбу с сердечной недостаточностью. С этой целью назначают кардиопротекторы, например медикамент «Предуктал». Также необходимы витамины для сердца и антиагреганты. При отечном синдроме показано применение мочегонных средств. При тяжелых нарушениях ритма требуется установка кардиостимулятора.

Вспомогательные методы диагностики заболевания

Для подтверждения диагноза требуется проведение дополнительных анализов и исследований. Выполняемые общий и биохимический анализы крови при миокардите регистрируют высокий уровень СОЭ.

Лейкоцитоз обнаруживается лишь в четверти случаев. Повышается содержание МВ-фракции креатинфосфокиназы, С-реактивного белка, аспаргинаминотрансферазы.

Проведение иммунологического анализа позволяет оценить уровень антител к клеточным компонентам инфекционных агентов и к белку собственных клеток миокарда. Также данным методом можно определить наличие и уровень иммунных комплексов.

Электрокардиография регистрирует снижение вольтажа, появление отрицательного зубца Т, подъем сегмента SТ.

Могут быть обнаружены нарушения ритма желудочкового или наджелудочкового происхождения. Нередко встречаются признаки нарушенного проведения импульса (блокада ножек пучка Гиса и даже АВ-блокады разных степеней). Иногда можно обнаружить электрокардиографическую картину инфаркта миокарда.

ЭХО-КГ дополняет диагностику.

Результаты обследования выявляют:

• уменьшение сократительной способности сердечной мышцы, проявляющуюся гипокинезией и акинезией отдельных очагов; дилатацию камер, особенно левого желудочка
• снижение сердечного выброса
• в 15 процентах пристеночные тромбы.

При возникшей недостаточности митрального клапана, визуализируются проявления регургитации (обратного заброса) крови из камеры левого желудочка в камеру предсердия, с расширением полости последнего. Однако, абсолютно нормальные показатели при этой процедуре не исключают диагноза миокардита.

Рентгенография органов грудной клетки фиксирует увеличенную тень сердца, если поражена большая площадь миокарда. При застойной сердечной недостаточности видны соответствующие изменения в легких.

Применяют и молекулярно-биологические исследования. Полимеразная цепная реакция помогает идентифицировать инфекционного возбудителя.

Наиболее достоверная диагностика — гистологическое исследование биоптата миокарда.

Метод обнаруживает дегенерацию кардиомиоцитов и воспалительный инфильтрат. Этот способ инвазивный, к тому же даже при повторных исследованиях, не всегда подвергается изъятию биоптат именно из пораженной области сердечной мышцы.

Поэтому используют его в определенной ситуации, когда заболевание имеет особенно тяжелое течение, и нужна уточняющая диагностика.

Как развивается болезнь: описание Covid-19 по дням

Китайские врачи подробно рассказали о симптомах инфекции, опираясь на собственный опыт и наблюдения за больными в городе Ухань. Они сами видели, как протекает патология, и сколько времени нужно на ее излечение. Сообщения уханьских медиков транслируются во всех крупных мировых СМИ. Результаты их наблюдений таковы.

Первые симптомы появляются на 1-4 день. Это, в первую очередь, повышение температуры тела, которое отмечается в 99% случаев. В остальном клиническая картина варьируется: у одних болят мышцы, появляется непродуктивный кашель без отделения мокроты. Другие жалуются на легкое недомогание, связывая его с простудой или переохлаждением. Некоторых беспокоила тошнота и понос на день-два до этого.

Врачи предупреждают, что начало болезни нередко бывает бессимптомным, из-за чего многие списывают неожиданную слабость и заложенность носа на переутомление или обычное ОРВИ.

5-6 день – дышать становится трудно, в особенности пожилым людям, имеющим хронические заболевания. Больше всех рискуют те, у кого есть проблемы с дыхательной системой.

На 7 сутки наступает переломный момент, когда симптоматика – в основном трудности с дыханием – либо усиливается, либо ослабевает. Состояние улучшается у 8-9 пациентов из 10. Если ситуация явно усугубляется, то рекомендуется как можно скорее обратиться к врачу.

8-9 день – период начала проявления так называемого респираторного дистресс синдрома – острой дыхательной недостаточности, сопровождаемой отеком легких, нарушением дыхательной функции и нарастающим кислородным голоданием. Дистресс синдром еще называют «шоковым», «влажным» или «травматическим» легким.

В стационар отправляют пациентов с подозрением на ТОРС – тяжелый острый респираторный синдром; в больнице их часто приходится подключать к аппарату искусственной вентиляции легких

На 10-11 день человека отправляют в отделение реанимации для оказания экстренной помощи. К имеющимся симптомам добавляется еще один – боль в животе. По наблюдениям врачей, с этого дня госпитализация длится еще примерно 10 суток.

12 день – еще один переломный момент, с которого больные начинают идти на поправку. Но только при условии своевременного выявления и лечения инфекции. Температура постепенно падает, кашель и насморк сходят на нет. В больнице человек остается, как правило, не больше 5 дней. То есть общая продолжительность заболевания составляет в среднем 2.5 недели.

Характерным признаком Covid-19 служит также навязчивый кашель, который проходит дольше всего. Даже после выздоровления пациенты кашляют еще довольно долго, а одышка сохраняется около двух недель после выписки из больницы.

Справка: большинство летальных исходов приходились на 18 день болезни.

Таким образом, верхние дыхательные пути коронавирус поражает в любом случае. Но насморк относится к редким, хотя и возможным, симптомам, при этом он выражен слабо либо умеренно. Отделяемая слизь будет прозрачной, без посторонних примесей крови или гноя. Слизистая носовых ходов сильно не отекает, поэтому заложенность носа все же оставляет возможность свободного дыхания и не требует применения сосудосуживающих капель.

Анализы и диагностика

Существуют определённые трудности в диагностике миокардита, по большей части это связано с отсутствием каких-либо специфических критериев диагностики. Основные мероприятия по диагностике миокардита перечислены ниже.

Сбор анамнеза

При физикальном обследовании пациента можно обратить внимание на учащённое сердцебиение и специфические признаки декомпенсированной сердечной недостаточности:

• отёчность нижних конечностей;
• нарушения сердечного ритма;
• застойные лёгкие;
• чрезмерное выбухание шейных вен.

Электрокардиограмма. Фиксирует нарушения проводимости, возбудимости, аритмию. При миокардите ЭКГ изменения не являются специфичными и схожи с другими сердечно-сосудистыми и эндокринными заболеваниями.

Эхокардиография. Ультразвуковая диагностика позволяет выявить снижение насосной функции сердца — фракция выброса, расширение полостей и камер сердца, нарушения диастолической функции.

Рентгенография лёгких. Исследование позволяет выявить застойные лёгкие и увеличенные камеры сердца.

Биохимический и общий анализ крови, иммунологические анализы. Не являются строго специфичными, но выявляют повышенный С-реактивный белок, увеличение уровня сиаловых кислот, повышение активности кардиоспецифических ферментов, положительную реакцию на торможение миграции лимфоцитов и повышение титра антител к сердечной мышце. Иммунологические показатели являются показательными только при динамическом наблюдении.

Бакпосев крови и ПЦР диагностика. Позволяют выявить основного возбудителя заболевания.

Сцинтиграфия миокарда. Радиоизотопное исследование показывает область и площадь воспалительного процесса в миокарде. Физиологический метод исследования основан на прослеживании естественной миграции кровяных телец лейкоцитов в очаг нагноения и воспаления.

Эндомиокардиальная биопсия. Осуществляется при помощи зондирования полостей сердца и включает исследование биоптатов миокарда на гистологическом уровне. Оценить динамику и исход воспаления можно при повторной биопсии.

МРТ и радиоизотопное исследование сердца. Определяет зоны некроза и повреждения миокарда.

МРТ сердца с контрастированием. Чувствительность метода составляет 70-75% и даёт полную визуализацию воспаления и отёка в миокарде.

Что такое коронавирусная пневмония

Поражение легочной ткани носят неоднозначный характер.

С одной стороны, развивается вирусно-бактериальная пневмония

• Для нее характерно нарастание частоты дыханий.
• Боли в спине при кашле или глубоком вдохе.
• Считается, что вирус, предварительно сбив иммунную защиту, облегчает присоединение бактериальной инфекции (пневмококков, стафилококков, реже микоплазм). Двойная инфекционная агрессия ведет  к выраженной интоксикации (слабости, разбитости, болях в мышцах, суставах, голове), скачкам температуры с суточным разбросом от 37, 5 до 40, ознобу и потливости.
• Из-за нарастающей дыхательной недостаточности падает доставка кислорода к тканям, появляется синюшность носогубного треугольника, кончиков пальцев.
• Затем цвет кожи может тотально меняться на бледно-синюшный.
• При выраженной недостаточности дыхания человек занимает вынужденную позицию сидя с опорой на руки, дышит часто и непродуктивно, ощущает нехватку воздуха, может впадать в панику и терять сознание.
• У части пациентов дыхательная недостаточность вызывает острые нарушения психики.

Альвеолит

• Однако, при COVID-19, помимо типичных инфильтратов в легких появляются также явления альвеолита.
• При этом самые мелкие элементы дыхательного дерева (альвеолы) просто заливаются патологическим выпотом и не участвуют больше в газообмене.
• Кроме того, воспаление и тромбоз мелких сосудов, оплетающих альвеолу и несущих от нее кровь, богатую кислородом, тоже больше не работают.

Развивается респираторный дистресс-синдром

• Легкие больше не функционируют и не могут освоить даже аппаратно подаваемый (респираторной маской из баллона или аппаратом искусственной вентиляции) кислород.
• Респираторный дистресс-синдром может протекать в несколько фаз.
  • Острая занимает от двух до пяти суток и может благополучно разрешиться на кислородотерапии или ИВЛ.
  • При неблагоприятном течении может развиваться подострая фаза воспаления. Которая затягивает сроки респираторной поддержки или ведет к неблагоприятному исходу.
  • Хронический вариант — это фиброзирующий альвеолит — замещение альвеол рубцовой тканью и выключение из работы части легких. Это ведет к хронической дыхательной недостаточности (одышке в нагрузке или в покое).

Основы терапии

Вопрос о ведении пациента на дому или в условиях стационара на сегодня решается на основании тяжести состояния и наличия мест в стационаре. Изначально предполагалось, что основная масса пациентов будет вестись на стационарном этапе. Однако, с ростом заболеваемости, легкое течение все чаще будет амбулаторным.

Специфической терапии, действующей непосредственно на COVID-19, сегодня нет.

Приоритетными задачами терапии патологии становится упреждение развития всех возможных симптомов, включая легочные поражения и осложнений (ДВС-синдрома, системного васкулита, дыхательной недостаточности, септического состояния). Лечению подлежат подтвержденные тестами и вероятные случаи с подозрительной клиникой.

Лекарственных средств, действующих непосредственно на возбудителя инфекции, сегодня не найдено. Поэтому лечение направлено на устранение проявлений болезни и торможение механизмов ее развития.

Противовирусные препараты

которые присутствуют на сегодня в 8 версии рекомендаций Минздрава РФ, — это фавипиравир (арепливир), ремдесивир, умифеновир (арбидол). Упоминается и интерферрон альфа в форме капель или спрея в нос. Последний рекомендован в качестве медикаментозной профилактики для взрослых и беременных.

• Фавипиравир — японская разработка 2002 года, нацеленная на вирусы гриппа A, B и COVID-19. В основе действия — подавление вирусного размножения  за счет угнетения РНК-полимеразы. Хорошо всасывается при приеме в таблетках, достигая максимальной концентрации в тканях через полтора часа. Выводится в основном почками. Противопоказан до 18 лет, беременным, кормящим, лицам с тяжелой печеночной и почечной (СКФ< 30  мл в час) недостаточностью. Ограниченно применяется у больных с подагрой, пожилых, при средне тяжелой почечной недостаточности. Основные побочные действия касаются: ЖКТ (тошнота, рвота, диарея), системы кроветворения (падение уровня лейкоцитов, нейтрофилов), обмена веществ (рост мочевой кислоты, триглицеридов, редко — падение калия), печени (рост АЛАТ и АСАТ, ГГТ, билирубина). Также могут проявляться аллергические кожные реакции (зуд, сыпь), выделения из носа, першение в горле, затрудненное дыхание из-за бронхоспазма. Цена порядка 135 $.  В РФ от 14 до 20 тысяч рублей за упаковку.
• Русский аналог фавипиравира — Арепливир, отличающийся от оригинального препарата дополнениями, заявленными производителем, как инновационные наработки. Цена упаковки порядка 12 000 рублей.
• Широко применявшаяся  на предыдущих этапах борьбы с COVID-19 комбинация антиретровирусных лопинавира с ритонавиром (Калетра) признана недостаточно эффективной и ушла из рекомендаций.

Противомалярийные средства

Они подавляют избыточный иммунный ответ. Это Гидроксихлорахин. В Европе используется оригинальный французский Плаквенил. Таблетки в дозах 200 и 400 мг. На сегодня признано нецелесообразным применять средства на амбулаторном этапе лечения, когда не возможен регулярный и тщательный мониторинг ЭКГ и электролитов кровяной плазмы. Основная целевая группа пациентов для терапии — стационарный этап у пациентов с легким и средне тяжелым течением патологии в первые 3-5 дней болезни. Использование низких доз позволяет избегать кардиологических осложнений от применения лекарства.

Препараты донорской плазмы

призваны создавать пассивный иммунитет за счет введения больному готовых антител к вирусу. Используется плазма лиц, переболевших инфекцией и находящихся в стадии выздоровления в разведениях 1:160 или 1:80. Считается, что антиковидная плазма эффективна в первую неделю от развития симптомов. Ею нельзя лечить лиц с аллергией и аутоиммунными заболеваниями.

Антибиотики

подключаются для подавления бактериальной флоры в случаях пневмоний или полиорганной недостаточности. Предпочтительны Цефалоспорины, Макролиды, аминогликозиды. (см. Все антибиотики при пневмонии, Азитромицин при коронавирусе, 11 правил как пить антибиотики, Левофлоксацин при ковиде, Антибиотики широкого спектра).

Осложнения миокардита

Нарушения ритма и проводимости. При миокардитах могут возникать нарушения ритма и проводимости (наджелудочковая и желудочковая тахикардия, фибрилляция предсердий, экстрасистолия, АВ-блокады и др.), некоторые из которых, например полная атриовентрикулярная блокада, опасны для жизни. Кроме лечения выявленной аритмии, нужно определить, вызвана ли она воспалением миокарда, недостатком кислорода, побочным действием препаратов или сочетанием этих факторов. Независимо от причины аритмии, зачастую для предотвращения дальнейшего ухудшения состояния больного необходимо лечебное вмешательство.

Кардиомиопатия и сердечная недостаточность. Если по данным эхокардиографии наблюдается расширение левого желудочка и других камер сердца со снижением его систолической функции, то это свидетельствует о развитии дилятационной кардиомиопатии (заболевания миокарда с растяжением полостей сердца) с сердечной недостаточностью. При рестриктивной кардиомиопатии (заболевание миокарда с ригидностью стенок желудочков) отмечаются симптомы сердечной недостаточности. При этом, по данным эхокардиографии:

• объёмы желудочков нормальные или уменьшенные;
• предсердия увеличены;
• нормальная функция выброса сердца во время систолы (сокращения сердца), но с нарушением наполнения сердца кровью в диастолу (период расслабления).

Прогноз заболевания зависит от того, разовьётся ли при миокардите кардиомиопатия или сердце полностью восстановится.

Гнойный перикардит и тампонада сердца — грозные осложнения миокардита. При дыхании возникают острые боли в грудной клетке. Сократительная функция сердца падает, так как оно зажато в тисках воспалённого перикарда, в полости которого может скопиться большое количество выпота. Требуется дренирование полости перикарда. Перикард — это тонкий, но плотный мешок, в котором находится сердце. Перикард отгораживает сердце от других органов грудной клетки.

Тромбоэмболические осложнения. При выраженном снижении функции миокарда увеличивается риск образования внутрисердечных тромбов. При этом возможно попадание тромбов в сосуды головного мозга или лёгких и их закупорка. Учитывая такой риск, для предотвращения тромбообразования применяют антикоагулянты, разжижающие кровь.

Внезапная смерть лиц, занимающихся спортом. Смерть спортсменов, страдающих миокардитом, может быть обусловлена тем, что на фоне воспалительных изменений миокарда возникают условия для электрической нестабильности миокарда с развитием желудочковых тахиаритмий. Для предотвращения смертельных исходов необходимо проводить обследования сердечно-сосудистой системы спортсменов до начала соревнований .

Насморк и Ковид-19

Большинство пациентов интересует, есть ли насморк при коронавирусе у взрослых. Этот вопрос до сих пор остается спорным среди ученых и врачей. Дело в том, что COVID-19 относится к нетипичным вирусным заболеваниям. Это означает, что у каждого отдельного пациента болезнь может протекать в различных проявлениях (в зависимости от уровня иммунитета). Если кашель и температура возникают практически у всех заболевших, то остальные симптомы могут варьироваться. Согласно сведениям ВОЗ (Всемирной Организации Здравоохранения) и историям болезни пациентов со всего мира, насморк проявляется крайне редко. Сопли тревожили только 5-6% людей от общего числа зараженных.

Остальные 95-94% переболевших не имели проблем с выделением слизи из носовых ходов. Но эти цифры касаются только взрослых, у детей болезнь протекает по-другому. Патологическое выделение слизи в носовых ходах — симптом, который возникает при многих заболеваниях. Сейчас, из-за частого упоминания в новостях Ковид-19, люди при любых ощущениях в носу начинают думать именно о нем. Однако чихание и насморк могут быть признаками других инфекций. Вот несколько основных видов слизи:

• заложенность носа и «тягучие» зеленые сопли характерны для простуды;
• гнойная слизь — о воспалении пазух при гайморите, фронтите, синусите, рините и др.;
• кровяные примеси свидетельствуют о сухом воздухе в помещении и частом сморкании (из-за этого повреждаются капилляры), либо у человека слабые сосуды и кровотечение из носа — это обычное явление; «жидкие» сопли или жжение в носу могут говорить о проявлении аллергической реакции на какой-либо аллерген.

При коронавирусе пазухи редко воспаляются, но больной может периодически чихать. Дело в том, что микроорганизмы, проникая внутрь организма через носовой дыхательный ход, раздражают слизистую стенку носа. Насморк если и появляется при COVID-19, то обычно не закладывает нос, при этом выделяется слизь прозрачного цвета.

Чем лечат миокардит

В острый период заболевания пациент подлежит обязательной госпитализации в стационар, вне зависимости от того, впервые ли возникло заболевание или этой очередное обострение, как при ревматическом миокардите. От пациента в первую очередь требуется ограничение физической активности – прописывают постельный режим. Эти мероприятия направлены на снижение нагрузки на сердце и компенсацию сердечной деятельности.

Важный компонент лечения – диета, назначается стол №10 по Певзнеру, который полезен при большинстве заболеваний сердца, особенности такого питания:

• ограничение количества потребляемой жидкости
• уменьшенное количество поваренной соли
• ограничивается также потребление хлебобулочных изделий, жареных продуктов, мяса, копченостей.

Лечение миокардита направлено на все звенья заболевания: на устранение возбудителя, снятие воспаления (патогенетическая терапия), устранение симптомов (симптоматическое лечение).

Этиологическое лечение

Назначение антибиотиков, противовирусных препаратов, противопротозойных средств осуществляется при подозрении на наличие в организме соответствующего возбудителя. При этом обязательно санируются все очаги хронической инфекции в организме: абсцессы, кариозные зубы, синуситы, аднексит, простатит и прочее.

При назначении антибиотика желательно определение чувствительности к нему возбудителя, хотя сначала эти препараты назначают эмпирическим путем – применяю антибиотики широкого спектра действия.

При аутоиммунном или аллергическом миокардите используют гормональные препараты.

Патогенетическое лечение

Устранить воспаление в миокарде можно с помощью:

• глюкокортикостероидов — гормоны (преднизолон, метипред и др.) назначают при тяжелом течении болезни, а также при аутоиммунном поражении, так как эти препараты обладают иммуносупрессивным действием. Противовоспалительный эффект реализован за счет подавления синтеза антител.
• нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) применяют при легком и среднетяжелом течении. Устраняется отек миокарда, при болевой форме значительно уменьшается или полностью пропадает болевой синдром. Кратность приема препаратов определяется врачом, с учетом индивидуальных особенностей течения болезни. Примеры препаратов: Ибупрофен, Вольтарен, Диклофенак, Ибусан, Нурофен (см. препараты от боли).
• антигистаминных препаратов — см. список таблеток от аллергии

Продолжительность терапии НПВС и гормонами определяется результатом повторных анализов: в биохимическом и общем анализах исчезают признаки воспаления.

Симптоматическое лечение

Для устранения внешних проявлений болезни назначают следующие препараты:

• антиаритмические – при выраженных нарушениях ритма;
• антикоагулянты – для профилактики тромбообразования (при тромбоэмболическом варианте), аспирин, тромбо-асс (см. список антикоагулянтов прямого и непрямого действия).
• средства, повышающие давление – при очень низком давлении.

Метаболическая терапия миокардита

Во время лечения следует поддержать миокард, поэтому врачи назначают препараты, стимулирующие обмен веществ в сердце и улучшающие его питание. Задача этих препаратов – облегчить восстановление сердечной мышцы. К таким препаратам относятся витамины, АТФ, рибоксин, мексикор.

Препараты калия также способствуют восстановлению миокарда, улучшают внутрисердечную проводимость, препятствуют развитию аритмий.

Продолжительность лечения миокарда в самом хорошем случае составляет 4 месяца, но после окончания курса рекомендуется реабилитация. В среднем же лечат миокард 6-7 месяцев, а в тяжелых случаях – до года.

Особенности лихорадки при коронавирусе

По отзывам переболевших, течение новой инфекции сильно отличается от других респираторных болезней и гриппа. Пациенты отмечали резкие скачки температуры независимо от времени суток, постоянную слабость, сонливость и головокружение.

При этом наблюдалась сильная потливость, сохраняющаяся даже после исчезновения клинических симптомов. Многие говорили о постоянно влажных подмышках, спине и шее. Некоторые отмечали потливость конечностей, особенно ступней ног и ладошек.

Вообще, болезнь может протекать в более или менее тяжелых формах, каждой из которых соответствуют свои признаки:

1. Для первой стадии характерна невысокая температура (до 38,5 ℃). При подъеме пациент испытывает чувство озноба. При лихорадке пот липкий и холодный. Даже если есть кашель, ритм дыхания не нарушается. На этом этапе организм сам пытается справиться с инфекцией, мобилизуя иммунную систему.
2. Второй этап характеризуется сильным жаром (выше 38,5 ℃), нарастающей слабостью и изнуряющим кашлем. Кожные покровы бледнеют и изменяют цвет. Появляется одышка, боли в груди. Потоотделение избыточное, что может привести к обезвоживанию организма и интоксикации. Если до этого времени обоняние не исчезло, уже не пропадет.
3. В третьей стадии болезнь наиболее опасна. Гипертермия сочетается с профузным потом, повышенной слабостью и давлением ниже 80 мм рт. ст. Возможны осложнения, затрагивающие различные системы организма, чаще всего дыхательную. Развиваются тяжелые формы пневмонии, страдает сердце, сосуды, почки.

Профилактика

Предупреждение развития вирусного миокардита заключается в соблюдении противоэпидемических мероприятий и профилактической вакцинации, особенно в период массового распространения респираторных инфекций. Также необходимо выявлять и санировать очаги хронической инфекции, наличие которых может провоцировать аутоиммунную агрессию.

Реальная заболеваемость вирусным миокардитом выше, чем регистрируемая, и болезнь часто распознается посмертно. А ведь жертвы этого недуга – молодые трудоспособные люди и дети. Нераспознанный миокардит часто переносится «на ногах», и это чревато возникновением смертельно опасных осложнений. Беспричинное нарушение ритма, блокады и другие сердечные проблемы так же могут быть его прошлой заслугой.

Профилактические прививки до эпидемий, настороженность в отношении возможного миокардита после вирусных инфекций, обязательный физический покой в остром периоде заболеваний помогут избежать многих проблем.