Рекомендованные схемы лечения пациентов с коронавирусом covid-19

Интубация и механическая вентиляция

При интубации необходимы особые меры предосторожности. Процедура должна выполняться опытным оператором, который использует средства индивидуальной защиты (СИЗ):

• маску FFP3 или N95;
• защитные очки;
• одноразовый плащ с длинными рукавами;
• одноразовые двойные носки и перчатки. 

Если возможно, следует выполнить интубацию с быстрой последовательностью (RSI). Преоксигенацию (100% O2 в течение 5 минут) следует проводить методом постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP). Тепловлагообменник (HME) должен располагаться между маской и контуром вентилятора или между маской и вентиляционным баллоном.

Ведение пациентов с подозрением COVID-19 на домашнем режиме (в период ожидания результатов лабораторных анализов)

Пациенты с подозрением на инфицирование коронавирусом, при условии хорошего самочувствия или при легком течении патологии, в период ожидания результатов лабораторных анализов, могут находиться дома.

Критерии легкого течения патологии у пациентов старше 12 лет

• Насыщение крови кислородом (SpO₂): ≥ 95%
• Частота дыхания: < 25
• ЧСС: < 120
• Температура тела: 36-39°C
• Психический статус: в норме

• Дети до 5 лет: указанные показатели должны соответствовать возрастным критериям ребенка
• Дети 5-12 лет: ЧД < 30, ЧСС < 130

Рекомендуя больному самоизоляцию в домашних условиях, врач должен проинформировать о мерах и способах профилактики распространения инфекции:

• По возможности находиться в отдельном помещении (комнате), пользоваться отдельным санузлом. Избегать контакта с другими людьми и поездок (если контакт или поездка не обусловлены крайней необходимостью)
• Контактируя с другими людьми нужно использовать медицинскую маску и придерживаться дистанции не менее 1 метра (лучше 2 метра)
• Регулярно мыть руки под проточной водой с мылом. Использовать дезинфицирующие средства на спиртовой основе
• Соблюдать правила гигиены при кашле или чихании (закрывать рот и нос салфеткой (или платком), после этого мыть руки)
• Воздержаться от посещения квартиры (дома) лицами, которые там не проживают
• Если пациент проживает на общей жилплощади (общежитие, коммунальная квартира и др), с общей кухней, санузлом и гостиной, он должен все время находится в своей комнате за закрытой дверью и покидать ее только по мере необходимости, при этом использовать медицинскую маску
• Больной не должен пользоваться общими бытовыми предметами (столовые приборы, белье, полотенце и др). Предметы, с которыми контактировал больной, необходимо тщательно вымыть с использованием моющих средств (или постирать)
• Поверхности, с которыми контактировал больной (дверные ручки, поверхность стола, унитаз, водопроводный кран, телефон, клавиатура, компьютерная мышь и т.д.), необходимо дезинфицировать специальными средствами
• До получения результатов анализов больного, стирка его вещей должна проводиться при максимально возможной температуре воды, но не менее 60°C (применением средств для стирки). Сушку вещей рекомендуется проводить в сушильной машине (если есть), после чего гладить на максимальной температуре, которую позволяет тип ткани. При контакте с загрязненными вещами нужно использовать одноразовые перчатки и полиэтиленовым фартуком (по возможности), а все поверхности в области стирки (стиральной машины) надо очистить. Нельзя нести грязную одежду в прачечную. После контакта с грязной одежной необходимо мыть руки с мылом, предварительно сняв перчатки
• Больной должен знать, к кому обращаться в случае ухудшения состояния для проведения безопасной повторной диагностики (у него должны быть номера телефонов, куда можно обращаться круглосуточно)
• Предоставить больному информационный листок, в котором указаны меры профилактики распространения инфекции

Какой подход выбрать?

Узнав обо всех вышеописанных трудностях, мы вполне закономерно задаемся вопросом: «Как же тогда создавали все эти многочисленные модели COVID-19?»

Большая часть имитационных моделей коронавируса появилась за последние пару недель, и основываются они на так называемой SEIR-модели.

Эта аббревиатура расшифровывается как:

SUSCEPTIBLE — ПОДВЕРЖЕННЫЕ (т.е. восприимчивые к инфекции)EXPOSED — КОНТАКТНЫЕ (т.е. подвергнутые риску заражения)INFECTED — ИНФИЦИРОВАННЫЕREMOVED — ВЫБЫВШИЕ (т.е. выздоровевшие)

SEIR-модель | Обзор и недостатки классической модели при анализе реальных случаев

В основу этой модели положена системная динамика, и, следовательно, такая модель состоит из ряда накопителей, представляющих различные совокупности людей, и потоков, которые вызывают изменения в накопителях.

Система в своей классической конфигурации состоит из четырех разных накопителей, по первым буквам которых и названа модель, и отражает их текущее состояние в любой заданный момент времени.

Динамика этой модели характеризуется набором четырех обыкновенных дифференциальных уравнений, которые соответствуют стадиям развития для каждой из четырех совокупностей людей:

Прогноз

Прогноз на выздоровление во многом зависит от состояния здоровья пациента и его образа жизни. Если человек молод, ведет активный образ жизни, обладает крепким иммунитетом — заболевание обычно проходит в более легкой степени. Прогноз — благоприятен.

Лица с ослабленным иммунитетом, обычно являющиеся людьми пожилого возраста во многих случаях переносят болезнь более тяжело. Здесь Важным фактором является своевременное обращение к врачам за медицинской помощью и скорости применения лечебной терапии.

Летальность от COVID-19 на основании статистики Китайских ученых в зависимости от возраста составляет:

• От 0 до 9 лет — 0 случаев.
• От 10 до 39 лет — 0,2%;
• От 40 до 49 лет — 0,4%;
• От 50 до 59 лет — 1,3%;
• От 60 до 69 лет — 3,6%;
• От 70 до 79 лет — 8%;
• От 80 лет и старше — 14,8%.

Главным виновниками увеличения смертности у людей более пожилого возраста являются — ослабленный иммунитет, наличие хронических заболеваний (сахарный диабет, хронические инфекции и пр., сердечно-сосудистые болезни).

Патогенетическое лечение

Оно направлено на устранение того, что вирус натворил в организме.

Глюкокортикостероиды

Это дексаметазон, гидрокортизон, преднизолон, метилпреднизолон.

Что они делают?

Уменьшают чрезмерную активность иммунной системы, оказывают противовоспалительное действие.

Напомню, что иногда при коронавирусной инфекции развивается цитокиновый шторм, когда клетки иммунной системы начинают атаковать не только коронавирус, но и собственные ткани, повреждая их. Это приводит к отеку легких, сердечно-легочной недостаточности и смерти больного.

Ингибиторы ИЛ-6, ИЛ-1 (интерлейкинов-6 и 1)

Интерлейкины – это группа цитокинов – сигнальных молекул, которые оповещают другие клетки иммунной системы о возникшей угрозе, т.е. объявляют всеобщую мобилизацию на борьбу с врагом.

Есть много интерлейкинов – больше 30, и каждый из них решает свои задачи. Но именно эта сладкая парочка – ИЛ-6 и ИЛ-1 — главные зачинщики бунта на корабле, т.е. цитокинового шторма. Нужно поставить их на место.

С этой целью применяются средства, МНН которых заканчиваются на маб»: тоцилизумаб (Актемра), сарилумаб (Кевзара), канакинумаб (Иларис) и др.

Это препараты на основе моноклональных антител.

Если попытаться объяснить совсем просто, моноклональные антитела – белки, которые были произведены клетками иммунной системы, относящимися к одной группе (клону). Они действуют только на антиген определенного вида, под свойства которого изначально были синтезированы.

Если взять, к примеру, любой антибиотик, он действует на 15-20 видов бактерий.

Иммуноглобулин содержит множество антител к различным микроорганизмам.

Но иногда нужно ударить точно в цель – например, в сбесившийся цитокин, который вместо того, чтобы защищать, провоцирует воспаление или опухоль.

Ингибиторы ИЛ-6 и ИЛ-1 подавляют рецепторы, с которыми в норме связываются интерлейкины-6 и 1, и помогают погасить спровоцированное ими гипервоспаление.

Ингибиторы янус-киназы

Янус-киназы – ферменты, регулирующие сигналы между клетками иммунной системы. Если их «выключить», сигналы прекратятся, и удастся остановить смертельно опасную гиперактивность иммунных клеток.

МНН этих препаратов заканчиваются на «ниб»: барицитиниб, тофацитиниб и другие.

И моноклональные антитела, и ингибиторы янус-киназы подключаются к лечению при обширном поражении легких и сниженном уровне насыщения крови кислородом.

Антикоагулянты

При тяжелом течении Covid-19 происходят множественные повреждения сосудов, окружающих альвеолы и не только, и образование в них тромбов. Особенно опасен ДВС-синдром (диссеминированное, т.е. распространенное, внутрисосудистое свертывание крови).

Поэтому больным вводят низкомолекулярные гепарины (Фраксипарин, Фрагмин и др.), если они не противопоказаны.

Они препятствуют тромбообразованию и прекращают рост уже возникших тромбов.

После выписки из больницы, если у человека сохраняется высокий риск тромбозов, он продолжает принимать антикоагулянты, но уже в таблетках.

Противовирусные / иммуномодулирующие препараты

В качестве иммуномодулирующей терапии были предложены Хлорохин (500 мг каждые 12 часов) и гидроксихлорохин (200 мг каждые 12 часов). Следует отметить, что в нерандомизированном исследовании Gautret было показано, что гидроксихлорохин в значительной степени ассоциировался со снижением вирусной нагрузки до исчезновения вируса, и этот эффект усиливался макролидами азитромицином.

Использование комбинации гидроксихлорохина и азитромицина для лечения COVID-19

Исследования in vitro и in vivo действительно показали, что макролиды могут уменьшать воспаление и модулировать иммунную систему. В частности, эти препараты могут вызывать подавление молекул адгезии на поверхности клетки, снижая продукцию провоспалительных цитокинов, стимулируя фагоцитоз альвеолярными макрофагами и подавляя активацию и мобилизацию нейтрофилов.

Тем не менее, чтобы рекомендовать использование азитромицина, отдельно или в сочетании с другими лекарствами, такими как гидроксихлорохин, вне зависимости от бактериального дублирования, необходимы дальнейшие исследования

Опять же, следует обратить внимание на одновременный прием гидроксихлорохина с азитромицином, поскольку эта связь может привести к более высокому риску удлинения интервала QT и сердечных аритмий. Хлорохин также может вызывать удлинение интервала QT. 

Другие методы лечения

Когда болезнь проявляется в сложных клинических картинах MOD, в дополнение к респираторной поддержке обязательно требуется поддержка функций органов. У пациентов с рефрактерной гипоксемией заслуживает рассмотрения после индивидуального анализа экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО). Людям с плохими результатами лечения можно предложить вентиляцию в положении лежа.

Экстракорпоральная мембранная оксигенация

Следует избегать неселективного или несоответствующего приема антибиотиков, хотя некоторые центры такое лечение рекомендуют.

Из антибиотиков в России рекомендованы:

• Азитромицин, Сумамед – полусинтетический антибиотик, применяемый при тяжелой бактериальной пневмонии;
• Амоксициллин – перепарат выбора при любой пневмонии (вирусной, бактериальной, вируснобактериальной) до определения источника инфекции;
• Левофлоксацин – фторхинолон ІІІ поколения, рекомендованный при ухудшении состояния пациента;
• Ампициллин – опробованный антибиотик, может назначаться детям;
• Цефотаксим – препарат выбора при устойчивости к пеницилинам. Назначается при бронхите, пневмонии, абсцессе.

ПОДОЗРЕНИЕ НА ИНФИЦИРОВАНИЕ COVID-19

Подозревать коронавирусную инфекцию нужно в следующих случаях:

Внезапное начало острого респираторного заболевания, при котором отмечается хотя бы один из следующих симптомов:

— Кашель

— Боль в горле

— Затрудненное дыхание (в том числе и одышка)

— Повышение температуры тела более 38°C (измеренная) или субъективные жалобы пациента на повышение температуры тела (независимо от состояния во время приема)

В течение последних 14 дней до возникновения первых симптомов пациент:

— Контактировал с лицом, у которого подтвержден (или подозревается) факт инфицирования коронавирусной инфекцией COVID-19

— Путешествовал в регионы с высоким эпидемическим показателем инфицирования COVID-19 (информация постоянно обновляется на официальном сайте Всемирной организации здравоохранения)

— Посещал или был пациентом медицинского учреждения, в котором получают лечение больные с коронавирусной инфекцией

Обратился к врачу с тяжелой формой пневмонии неизвестной этиологии

Если пациент соответствует хотя бы одному из вышеперечисленных критериев, он должен пройти исследование на предмет инфицирования COVID-19 в максимально короткие сроки! При этом медицинский персонал должен выполнить следующие действия:

• Выдать больному медицинскую маску (респиратор №95 не нужен)
• Разместить больного в отдельном помещении; при возможности – в индивидуальный бокс. Медицинский персонал и другие лица должны придерживаться дистанции в 2 метра с больным, у которого подозревается инфекция COVID-19
• Рекомендовать больному, чтобы при кашле или чихании он прикрывал рот и нос (например, салфеткой или платком). После контакта с выделениями из дыхательных путей больной должен мыть руки (под проточной водой с мылом или с помощью дезинфицирующего средства)
• Ограничить перемещение больного (например, путем использования мобильных (портативных) рентгеновских аппаратов). При необходимости передвижения больного, он должен быть в медицинской маске
• Ограничить доступ медицинского персонала (и других лиц) к больному с подозрением на инфицирование COVID-19
• Больной должен пользоваться отдельным санузлом

Важно проводить быструю сортировку пациентов в зависимости от тяжести клинической картины (для этого можно применять стандартные системы сортировки в отделении). В контексте коронавирусной инфекции сортировка больных необходима по следующим причинам:

• Дает возможность быстро назначить поддерживающее лечение (например, оксигенотерапию)
• Позволяет более точно оценить состояние больного и принять решение о дальнейшей госпитализации до момента получения результатов лабораторной диагностики
• Предупреждает распространение инфекции среди медицинского персонала и других пациентов

Дифференциальная диагностика COVID-19

Чаще всего коронавирусную инфекцию дифференцируют с гриппом (учитывая особенности сезонности патологии – у пациентов из южного полушария она отличается от сезонности пациентов из северного полушария), типичными и нетипичными пневмониями, а у ВИЧ-инфицированных лиц и при показателе анализа на CD4 < 200 клеток/мм3 (а также эквивалентном подавлении иммунной функции) – с пневмонией, обусловленную Pneumocystis jirovecii. Лабораторная диагностика проводится с учетом состояния больного и включает:

• Общий развернутый анализ крови (с лейкоцитарной формулой)
• Бактериологическое исследование крови
• Назофарингеальные мазки или аспираты, орофарингеальные мазки с целью выявления атипичных или вирусных патогенов
• Рентгенографическое исследование органов грудной клетки
• Микроскопический анализ мокроты, бакпосев мокроты и антибиотикограмма, а также выявление Mycobacterium tuberculosis (GeneXpert MTB / RIF Ultra)

Забор, хранение и транспортировка в лабораторию собранного для анализа биологического материала должны осуществляться в соответствии с требованиями медицинского учреждения, органов местного здравоохранения и лаборатории, которая проводит исследование.

Коронавирус COVID-19: Рекомендации при подозрении и подтвержденных случаях (март 2020)

Статья | 
19-03-2020, 14:59
 | 

КоронавирусКлинические течение коронавирусной инфекции COVID-19 может быть разным: от асимптоматического или мягкого гриппоподобного состояния, до тяжелой пневмонии, при которой необходима интенсивная терапия. Данные клинические рекомендации рассчитаны на практикующих врачей, которые наблюдают пациентов с подозрением или подтвержденными случаями инфицирования COVID-19. Ниже представлены советы по клиническому ведении случаев коронавирусной инфекции и оказание помощи в условиях медицинского учреждения и за его пределами.

Инкубационный период коронавирусной инфекции до 30 дней, но в большинстве случаев он длится 4-5 дней; вероятная (интерквартильная) разница – от 2 до 7 дней. Степень передачи инфекции от инфицированных лиц без симптомов на сегодняшний день неизвестна. Серийный интервал COVID-19 – примерно 2,2. На основании имеющихся данных медианный возраст – 50, с преобладанием у мужчин (примерно 60%). Среди детей, возрастом до 15 лет, отмечается относительно небольшой показатель случаев тяжелого течения коронавирусной инфекции, при которых требуется госпитализация (примерно 1%). Основными факторами риска развития осложнений при коронавирусной инфекции являются: пожилой возраст и иммунодепрессивные состояния, а также заболевания сердечно-сосудистой системы и сахарный диабет.

Неинвазивная вентиляция легких

На ИВЛ должны быть более низкие дыхательные объемы (от 4 до 6 мл / кг расчетной массы тела, PBW) и более низкое давление на вдохе, достигающее давления плато (Pplat) <28–30 см H2O. ПДКВ должно быть как можно более высоким, чтобы поддерживать рабочее давление (Pплат-ПДКВ) на как можно более низком уровне (<14 см вод. ст.). 

Искусственная вентиляция легких

Кроме того, следует избегать отключений от аппарата ИВЛ для предотвращения потери ПДКВ и ателектаза. Наконец, использование паралитических средств не рекомендуется, если PaO2 / FiO2 не <150 мм рт. 

Особое внимание уделяется вентиляции в положении лежа >12 часов в день и использованию консервативной стратегии инфузии у пациентов с ОРДС без гипоперфузии тканей (настоятельная рекомендация). Защитная вентиляция легких также может снизить риск нового или обострения ОПП, предотвращая гемодинамические эффекты, вызванные вентилятором

«Хорошая» модель

Какие преимущества делают SEIR-модели такими привлекательными?

Рост популярности SEIR-модели произошел не просто так. И чтобы отдать ей должное, мы разбили причины её использования на две основные категории.

Первая — её манящая простота или KISS (акроним для «Keep it simple, stupid», букв. «не усложняй, глупыш» англ. — принципа проектирования, принятого в ВМС США в 1960 и утверждавшего, что большинство систем работают лучше всего, если они остаются простыми, а не усложняются).

В простоте бесспорно есть своя красота: всего четыре накопителя, всего три потока. Её легко настраивать, легко создавать и использовать, и поэтому она так широко распространена.

Кроме того, её легко можно усложнить. SEIR-модель с четырьмя накопителями — классическая, но существует бесконечное количество различных вариаций и модификаций. Возможность оперативно опробовать различные дополнительные настройки, идеи и гипотезы — это огромное преимущество. Проблема в том, что если в этом переусердствовать, то полностью пропадает смысл использования простой модели, в то время как для более серьезного анализа её сложности все ещё не хватает.

Её неотразимое обаяние в том, что её легко понять: что видишь, то и получаешь.

SEIR-модель не говорит загадками: она показывает всё, что знает, сколько бы раз вы ни спрашивали.

Проблема использования уровней доверительной вероятности для сравнения средних вероятностных значений ― неподходящая тема для разговоров в лифте, и SEIR-модели это известно. Поэтому она не будет вам этим докучать и сразу перейдет к числам, которые вы хотите узнать. Их легко запомнить, легко сравнивать, легко объяснять.

Прибавьте к этому тот факт, что вам не нужно проводить эксперименты Монте-Карло (по крайней мере, в большинстве случаев), и вы получите формулу самой популярной модели.

Причины COVID-19

Возбудитель COVID-19 – коронавирус SARS-CoV-2 (Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2), который ранее называли 2019-nCoV (2019-Novel Coronavirus, Wuhan coronavirus).

Резервуар инфекции — инфицированные люди, летучие мыши, змеи.

При обследовании и опроса пациентов выяснилось, что многие из них питались продуктами, приобретенными на местном китайском рынке животных и морепродуктов Хуанань. Причем, в пищевом рационе у них присутствовали блюда из летучих мышей и змей.

Как оказалось позже, новый коронавирус очень схож по генетике на другой вирус из семейства коронавирусов — SARS-CoV (Severe Acute Respiratory Syndrome), забравший не один десяток жизней в 2002 г., и – его резервуаром также являются летучие мыши и змеи. В связи с этим, одно из названий 2019-nCoV – «Wuhan seafood market pneumonia virus».

Заражение коронавирусом SARS-CoV-2 происходит следующими путями:

• Воздушно-капельный – заражение происходит при нахождении на небольшом расстоянии (до 1-1,5 м) от носителя инфекции, во время его кашля или чиханья, когда здоровый человек вдыхает в потоком воздуха распыленные микрокапельки с патогеном. Выделенные с чиханьем или кашлем «вирусные» капельки также могут оседать на различные поверхности, после контакта с которыми, здоровый человек, может потрогать части лица (нос, рот, глаза, сделать расчес на лице) и также заболеть;
• Алиментарный (фекально-оральный путь) – попадание инфекции во внешнюю среду с испражнениями больного и обратное заражение других людей через грязную воду, продукты, контаминированные руки;
• Контактно-бытовой.

А вот аэрогенным способом по последним данным от ВОЗ новый коронавирус не распространяется, т.е. с потоками воздуха он не перемещается. Только в составе микрокапель от носителя.

В группу риска входят:

• Лица с ослабленной иммунной системой;
• Медработники;
• Люди, живущие в антисанитарии;
• Люди, проживающие с больным в одной помещении;
• Люди, которые кушают мышей, змей и других экзотических для стран СНГ представителей животного мира.